個人資料*處為必填

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公司全名* (請填寫完整公司全名)
職稱*
電子郵件*
公司電話 - Ext.
(範例:02-23418301 Ext.27,如沒有分機請填”無”)
行動電話* (範例:0918123456)
公司地址
分堂議程*
餐飲習慣*
特殊餐飲 (範例:不吃牛)

健康宣告單*處為必填

敬愛的來賓 :
鑑於新型冠狀病毒(COVID-19) 爆發,QCT 正在採取預防措施來保護我們的員工和來賓的健康,
因此,我們尋求您的合作以完成本問卷。

  1. 在過去的兩周中,曾出國旅行(商務或個人旅行),當地法規要求您必進行自我隔離後才能訪問該地點*
  2. 目前,您是否正表現下列任何其一症狀,包括:*
    a. 發燒(額溫大於攝氏 37.5 度 )     b. 咳嗽     c. 呼吸困難或呼吸急促     d. 流鼻水     e. 發冷
    f. 反覆發抖     g. 肌肉疼痛     h. 頭痛     i. 喉嚨痛     j. 味覺或嗅覺喪失
  3. 您目前符合檢疫條件且正在接受檢疫嗎 ( 包括居家隔離、居家檢疫、健康追蹤對象嗎 )?*
  4. 過去 14 天內,您是否與確診新型冠狀病毒 ( COVID-19 ) 或有上述相關症狀的人密切接觸過?*
我已閱讀並保證無以上狀況*
       若有以上狀況,將無法報名參與本次的活動,主辦單位保留婉拒參加權利

個資蒐集告知同意聲明:本公司蒐集 台端上述資料,目的在於確保本公司符合中華民國傳染病防治法規範與政府管控防範 COVID-19 疫情之所需,填表人於報名送出時,即表示確實了解並同意本公司對 台端資料之蒐集與利用,台端依個資法第三條規定並保有隨時查詢、請求複本、補充更正或刪除之權利。

更多資訊*處為必填

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